Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Druk op Enter
Druk op Enter
Hoe kunnen we u helpen?(Vereist)
Druk op Enter
Heeft u al een verwijzing naar ons?(Vereist)
Druk op Enter
Hoelang geleden is uw verwijzing ingezonden?(Vereist)
Druk op Enter
Wilt u de volledige zorgkosten van de behandeling zelf betalen zonder een vergoeding vanuit de zorgverzekeraar?(Vereist)
Uw behandeling bij ons kan alleen vergoed worden door de zorgverzekeraar als u een verwijsbrief van uw huisarts heeft. Zonder een verwijzing kunnen wij u wel helpen, maar dan dient u zelf de kosten te betalen.
Druk op Enter
Waar wilt u geholpen worden?
Druk op Enter
Wat is uw naam?(Vereist)
Druk op Enter
Wanneer bent u geboren?(Vereist)
Uw geboortedatum wordt gebruikt om u te verifiëren.
Druk op Enter
Uw telefoonnummer wordt gebruikt om contact op te nemen.
Druk op Enter
Uw e-mailadres wordt gebruikt om bevestigingsmails te sturen.
Druk op Enter
Druk op Enter
Druk op Enter

Voor meer informatie over het verwijzen van een van uw patiënten klik hier.

Druk op Enter

Het team van Spine Center Amsterdam & Rotterdam streeft ernaar binnen 2 werkdagen contact met u op te nemen. Heeft u na 5 werkdagen nog geen reactie? Neem dan nog een keer via dit formulier contact op.

Druk op Enter

Wij kunnen u helaas niet helpen als u geen verwijzing heeft, en niet zelf wilt betalen.

Om een afspraak bij ons te maken zult u eerst een verwijzing naar ons toe van uw huisarts moeten krijgen.

Heeft u binnenkort een afspraak bij de huisarts? Dan kunt u deze link doorgeven voor meer informatie over het verwijzen naar Spine Center Amsterdam & Rotterdam.

Druk op Enter
Druk op Enter